Wijzigingen doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gewijzigde gegevens/wijzigingen doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Bij het invullen van onderstaand formulier vragen we u altijd uw geboortedatum en telefoonnummer (of e-mailadres) in te vullen, zodat we de juiste gegevens bij de wijziging hebben. Mochten er nog vragen of onduidelijkheden naar aanleiding van de doorgegeven wijziging zijn, dan is het mogelijk dat wij contact met u opnemen.

    Soort wijziging:

    Nieuwe persoonsgegevens

    Achternaam

    Initialen

    Voornaam

    Geboortedatum*

    E-mailadres

    Nieuwe adresgegevens

    Straat + huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer huis*

    Telefoonnummer werk

    Mobiel telefoonnummer

    Nieuwe verzekeringsgegevens

    Naam verzekeraar

    Polisnummer

    [recaptcha]

    Dent All Care is ook actief op Facebook Wilt u op de hoogte blijven van nieuwtjes, tips en weetjes? Vind ons leuk!