Inschrijven – nieuwe tandarts?

Zoekt u een nieuwe tandarts in Leerdam en omstreken, dan heten wij u van harte welkom in onze tandartspraktijk op de Vlietskant 10, in Leerdam.

Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u zich inschrijven en uw gegevens doorgeven aan onze praktijk.  Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nadat wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen, nemen wij contact met u op voor het maken van een allereerste afspraak. Wij vragen u hierbij dus zo volledig mogelijk uw gegevens in te vullen.

    Persoonsgegevens

    Achternaam + Voorletters*

    Voornaam

    Geboortedatum*

    Geslacht
    ManVrouw

    Adresgegevens

    Straatnaam + huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer huis*

    Mobiel telefoonnummer

    E-mailadres

    Verzekeringsgegevens

    Bij uw eerste bezoek vragen wij u uw verzekeringspas mee te nemen.

    Algemene gegevens

    Naam huisarts

    Wie was uw vorige tandarts?*

    Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

    Welke dag heeft uw voorkeur?
    MaandagochtendMaandagmiddagDinsdagochtendDinsdagmiddagWoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtendDonderdagmiddagVrijdagochtendVrijdagmiddag

    Belangrijke gegevens/opmerkingen

    Wilt u tevens familieleden inschrijven?

    Naam partner, voorletters + geboortedatum

    Voornaam kind + geboortedatum

    Voornaam kind + geboortedatum

    Voornaam kind + geboortedatum

    Controlevraag

    [recaptcha]

    Heeft u het formulier correct en volledig ingevuld? Klik dan op 'verzenden'

    DSC_0040_klein

    DSC_0052_klein

    Dent All Care is ook actief op Facebook Wilt u op de hoogte blijven van nieuwtjes, tips en weetjes? Vind ons leuk!