Inschrijven – nieuwe tandarts?

Zoekt u een nieuwe tandarts in Leerdam en omstreken, dan heten wij u van harte welkom in onze tandartspraktijk op de Vlietskant 10, in Leerdam.

Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u zich inschrijven en uw gegevens doorgeven aan onze praktijk.  Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Nadat wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen, nemen wij contact met u op voor het maken van een allereerste afspraak. Wij vragen u hierbij dus zo volledig mogelijk uw gegevens in te vullen.

Persoonsgegevens

Achternaam + Voorletters*

Voornaam

Geboortedatum*

Geslacht
ManVrouw

Adresgegevens

Straatnaam + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer huis*

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Bij uw eerste bezoek vragen wij u uw verzekeringspas mee te nemen.

Algemene gegevens

Wie was uw vorige tandarts?*

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Welke dag heeft uw voorkeur?
Maandagochtend (wachtlijst)Maandagmiddag (wachtlijst)Dinsdagochtend (wachtlijst)Dinsdagmiddag (wachtlijst)WoensdagochtendWoensdagmiddagDonderdagochtend (wachtlijst)Donderdagmiddag (wachtlijst)Vrijdagochtend (wachtlijst)Vrijdagmiddag (wachtlijst)Zaterdagochtend (wachtlijst)Zaterdagmiddag (wachtlijst)

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Wilt u tevens familieleden inschrijven?

Naam partner, voorletters + geboortedatum

Voornaam kind + geboortedatum

Voornaam kind + geboortedatum

Voornaam kind + geboortedatum

Controlevraag

Heeft u het formulier correct en volledig ingevuld? Klik dan op 'verzenden'

DSC_0040_klein

DSC_0052_klein

Dent All Care is ook actief op Facebook Wilt u op de hoogte blijven van nieuwtjes, tips en weetjes? Vind ons leuk!